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补充医疗保险参保人住院结算操作指引
2013-07-15 14:25:49 发布 作者：金中企业顾问 阅读流量：2511次- 一、基本原则
在职参保人从正常缴交补充医疗保险费的次月开始，可以享受补充医疗保险规定的待遇，从停止缴费的次月开始停止享受补充医疗保险待遇,退休参保人从2007年2月1日起，正常享受基本医疗保险统筹待遇的情况下，均可以享受补充医疗保险规定的待遇；不能正常享受基本医疗保险统筹待遇的退休参保人，同时不能享受补充医疗保险规定的待遇。
二、操作指引
（一）退休参保病人。从2月1日起，所有退休参保病人在正常享受基本医疗保险待遇的基础上可以享受补充医疗保险待遇。住院时间跨越补充医疗保险实施前后的退休参保病人按以下流程办理分段结算：
1.在医院HIS系统办理中途结算。将参保病人住院期间在2月1日前已经发生的费用上传pj3系统，并办理出院日期为1月31日的出院登记及结算；
2.以2月1日为入院日期，录入与1月31日的出院诊断相同的入院诊断，为其在pj3系统上再次办理入院登记，但不办理二次返院申请，再把2月1日至正式出院发生的费用上传pj3系统，再次以实际出院日期办理出院登记及结算。
（二）在职参保病人。从3月1日起，将有已经参保缴费的在职参保病人享受补充医疗保险。
1.在院或出院时，定点医院工作人员查询参保病人的参保及缴费信息。
具体操作：医院工作人员可以通过 “医院前台系统——医疗管理——信息查询——住院信息查询”界面，录入需查询的参保人个人资料并选择相关查询条件，可以查询到相应参保人在本院的住院信息。双击对应的查询结果后，点击“基金查询”功能键，可以看到该参保人从入院到当前其所参加的社会医疗保险险种及其基金状态是“正常”、“冻结”或“未参保”。
2.出院时根据查询的基金信息结果，有以下2种情况：
（1）如住院全过程基本医疗保险和补充医疗保险正常参保和缴费，则在医院正常记帐基本医疗保险统筹待遇和补充保险待遇；
（2）如基本医疗保险正常，补充医疗保险待遇前后不一致的，参照前述的退休参保病人分段办理出院结算的办法为其办理出院登记及结算。
（三）报表申报注意事项。医院在报表上对以上不办理二次返院申请的明细进行手工标记，并计算其前后结算的住院总天数。如出现普通住院总天数＞90天或待遇类型为 “精神病”或“结核病”的住院总天数＞180天时，请医院书面向医保中心提出补拨相应定额人次的申请，并随当月报表一并申报。经市医保中心核定合理的定额人次，将在年终清算中补拨给定点医院。
（四）异地安置或已办理异地就医的参保人员的住院基本医疗费用，按规定享受相应待遇并到市医保中心办理零星报销手续，补充医疗保险的待遇计算参照上述第“一、二”点办法执行。
（五）门诊特定项目的结算应在当次就诊结束时立刻办理，不能因跨月办理结算而影响参保人享受相应的医保待遇。
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